北湖区国有改制企业1-4级工残人员后续  医疗管理规定

第一条  为实施《北湖区国有企业1-4级工残人员待遇处理暂行办法》（北劳社[2006]51号），保障国有企业1-4级工残人员（下称“老工残”）旧伤复发得到合理治疗，加强老工残后续医疗专项资金的管理，根据国家、省及市工伤保险有关政策，制定本规定。
第二条  区属国有改革改制企业移交区医疗保险中心（以下简称“医保中心”）管理的老工残旧伤复发就医诊治适用本规定。
第三条  老工残旧伤复发门诊和住院治疗，原则上必须在医保中心特约医疗机构进行，实行双联处方。病情紧急者，可先在就近医院抢救治疗，三个工作日内报医保中心按规定处理。否则，其医疗费由患者本人承担。特约医疗机构由医保中心从工伤保险定点医疗单位中确定。
第四条  老工残旧伤复发必须经区劳动能力鉴定委员会确认，确认前发生的医疗费由本人垫付。确认为旧伤复发后，凭旧伤复发确认结论表实施治疗，其中住院实行挂帐医疗，医疗终结后由医保中心与特约医疗机构结算，本人原已垫付的医疗费由医保中心核报；门诊医疗须在特约医疗机构进行，先由特约医疗机构经治医生写出医疗方案，报医保中心核准后方可就诊。费用先由本人垫付，每月18日凭特约医疗机构的门诊发票、处方（或特约医疗机构经治医生处方、定点药店手工发票、电脑小票）到医保中心核报。未经区劳动能力鉴定委员会确认或确认为非旧伤复发的，其医疗费由患者本人承担。
第五条  老工残因病情需要作特殊检查治疗的，必须先由特约医疗机构主诊专科医生填写《郴州市工伤保险检查治疗项目申请表》，经科主任签字，医保科审核盖章，到医保中心核准后方可进行。特殊检查治疗项目范围包括：X射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀），心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、高压氧舱治疗、介入治疗及其它经工伤保险认定的检查治疗项目。
第六条  老工残旧伤复发，住院医疗费超过6000元，在特约医疗机构发生的，由特约医疗机构报告医保中心，经批准在非特约医疗机构发生的，由患者本人或其亲属在三个工作日内报告医保中心。
第七条  老工残旧伤治疗用药范围执行《郴州市基本医疗保险和工伤保险用药目录》。住院床位费参照基本医疗保险住院床位支付标准，超标部分由个人自付。
第八条  老工残出院带药限口服药。出院带药量或门诊（含急诊）的开药量，急性病不得超过5天的量，慢性病不得超过30天的量，品种不得超过4个。老工残出院不得带检查和治疗项目。
第九条  老工残就诊实行首诊负责制。符合下列条件之一者，可按规定办理转诊：
经特约医疗机构医疗专家会诊仍未确认的疑难旧伤复发的；本区目前暂无设备或技术诊治抢救的。
第十条  符合转诊条件的患者，先由特约医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《北湖区工伤保险转诊申请表》，经科主任签署意见，送医保科审核盖章，报医保中心核准后，方可实施。
第十一条  转诊原则上是逐级转诊，转诊医院必须是三级以上公立医院。市外转诊只能根据伤情选择一家医院。如需再转住第二家医院，必须有第一家医院出具的转诊申请。转诊时间一般不超过30天，最长为3个月。超过3个月的应凭接诊医院的证明，经医保中心同意后办理延期手续。
第十二条  转诊期间的工伤医疗费用由伤者先行垫付，治疗终结后凭有效费用单据和清单到医保中心按有关规定审核报销。转诊伤者入住超标准病房、到营利性医疗单位诊治或自购药品，或未经医保中心核准而使用目录外药品与特殊检查治疗项目的费用，均不予报销。
第十三条  异地安家（不含港、澳、台地区）的老工残必须到医保中心登记备案。旧伤复发需在居住地医疗机构就诊的，原则上须报医保中心审核同意，病情危急的可先行入院救治，并在五个工作日内补办确认手续。医疗费先由患者垫付，凭票核报。未登记备案的或未经确认同意的不予报销。
第十四条  特约医疗机构挂帐医疗费的结算管理按《郴州市工伤职工就医费用结算操作办法》处理。
第十五条  因手术需要应用的各种内置材料，国家有诊疗规范和收费标准的，按国家诊疗规范和收费标准执行。国家无诊疗规范和收费标准但国内有同类产品的，按产品价格80%记帐偿付；如国内没有同类产品的，2000元以下按60%、2000-6000元按55%、6000-10000元按50%、10000元以上的按45%的产品价格记帐偿付。
第十六条  老工残住院伙食补助费、就医路费、护理费、营养费、转诊交通、住宿费以及《郴州市工伤职工就医费用结算操作办法》第十五条所列医疗费用，医保中心不予支付。
第十七条  经区劳动能力鉴定委员会鉴定需配置或更换辅助器具的，按照《湖南省工伤职工配置辅助器具管理办法》（湘劳社政字[2004]21号）规定的程序办理。配置辅助器具机构由医保中心指定。更换残疾辅助器具按国内普及型标准报销费用，超标部分的费用由本人承担。
第十八条  老工残后续医疗特约医疗机构要严格按照工伤保险药品目录、诊疗项目目录及住院服务标准的规定，加强医务管理，合理控制医疗费支出，为老工残提供优质、经济、高效的医疗服务。特约医疗机构违反有关规定的，医保中心可视情节轻重给予通报批评或取消特约资格。
本规定自2007年1月1日起执行。