（北劳社[2009]14号）
各参保单位，有关定点零售药店：
为进一步改进和规范全区特殊病种门诊医疗管理，简化操作流程，方便参保人员购药结算，根据郴劳社[2008]119号精神，我区决定从2009年4月1日起，对居住在市城区内实施特殊病种的门诊医疗的患者，实行定点配送管理。现就定点配送服务与管理中的有关问题通知如下：
一、特殊病种门诊医疗定点配送零售药店的要求
（一）定点配送零售药店必须按照基本医疗保险政策规定，指定和明确专人，为每一名参保人员做好特殊病种门诊医疗的核实、登记、建档、配送和结算工作。设立特殊病种的门诊医疗定点配送窗口，对每一人次的购药结算做好台帐登记。
（二）定点配送零售药店必须按照两个“定点协议”要求，严格执行药品管理和物价政策规定，配备医疗保险药品目录内的药品，认真、细致、耐心地为每一个患者做好药品配送和服务工作。严禁张冠李戴、虚开冒领、串换药品、哄抬药价和套现取现等无中生有、弄虚作假、相互诋毁的不正当竞争行为。
（三）定点配送零售药店需确保所配送药品的质量优良，使用安全，且价格不能高于物价部门的规定和医疗机构的零售价格。
（四）定点配送零售药店必须按照规范的信息系统建设与安全要求，配备专门的计算机，接通通讯专线，实行实时通讯，确保信息安全、完整。
（五）首批确定的全区城镇职工基本医疗保险定点配送药店是：老百姓大药房郴州北湖店、康安大药房、郴州九芝堂大药房、郴州民康大药房、乐康大药房、郴州市心连心大药房和燕泉大药房。
二、特殊病种门诊医疗的申报程序
（一）根据《北湖区城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗和家庭病床管理办法（试行）》（北劳发[2001]19号）等的规定，特殊病种的门诊医疗的申报、审批只限于现已公布的病种，并且必须达到相应疾病临床指标的确认标准。
（二）特殊病种填写申报医疗机构暂定为：郴州市第一人民医院、湘南学院附属医院、郴州市第二人民医院、郴州市第三人民医院、郴州市第四人民医院、郴州市中医院、郴州市精神病医院七家定点医疗机构。
（三）参保人员需准备的相关资料。
按确认标准要求提供的病史资料（病历首页、入出院记录、出院诊断书、门诊病历、相关的检查报告等），具体要求为：
1、将有关申报病种的病历依据复印、盖章装订成册。
2、住院病历资料须有医院病案管理部门盖章确认。
3、门诊病历复印同时必须附上原始病历（单有复印件无效），原始病历评审后将退回。
4、申报审批表及装订的病历复印资料由区医疗保险中心留存建档。
（四）特殊病种的门诊医疗申报审批表的填写。
1、参保人持本人的《医疗保险手册》、病历资料到上述七家定点医院医保科申领《特殊病种的门诊医疗申报审批表》。
2、定点医院医保科核对申报资料，发放特殊病种申报审批表，根据病种，指定科室及具有填写资格的专家医师。非指定专家或未经指定专家签字认可的申报表不予受理，以规范管理，确保申报和审批资料真实、可信。
3、专科医师根据病历资料如实填写病情摘要、诊断、详细的治疗方案。同时，所提供的治疗方案中的药品与治疗，必须是在《药品目录》内选择2-4种治疗药品，要求在治疗方案中写明药物名称（标明医保药品编号）、药物的用法、用量、时间、次数，或《诊疗项目》中相关的治疗项目，非范围内的药品与诊疗项目，不予报销。
4、指定专科医师应按照因病施治的原则，凡治疗及用药与病情不符或偏离申报病种及并发症不得列入诊疗计划。
5、专科医师签名后交科室主任签名，并加盖科室公章。
6、参保人持经科室盖章的特殊病种申报审批表到定点医疗机构的医保科初审盖章。
7、居住在市城区内的参保人员，须在已经取得资格的定点配送零售药店中自选一家药店，作为参保人员特殊病种的门诊医疗的定点配送药店。并将自选的定点配送药店名称填写在经医保科复审盖章的特殊病种申报审批表上。
（五）特殊病种门诊医疗资料的申报。
1、参保人将经医保科复审盖章的的特殊病种申报审批表、装订成册的病历复印件、原始的门诊病历及复印件、医疗保险IC卡等交单位的医保经办人。
2、单位医保经办人或参保人（含灵活就业人员或无单位人员）将相关资料于每次审批的10天前送达区医疗保险中心医疗管理股。
3、区医疗保险中心医疗管理股将符合病种、资料规范的申报材料及时接收，汇总后交区医疗保险专家委员会集中评审。不符合病种、资料不规范的申报材料不予接收。
4、对提供不实资料，弄虚作假者，将取消其评审资格，并通报批评。
5、异地安置人员特殊病种的申报由本单位医保专管员负责，单位医保专管员与特殊病种初审医疗机构联系，要求患者提供相应的病史资料。
三、特殊病种门诊医疗的审批程序
（一）区医疗保险中心于每年的1月25日、4月25日、7月25日、10月25日组织区医疗保险专家委员会成员集中审批。
（二）经专家审批符合条件的特殊病种，于每次审批的次月开始享受相关的门诊医疗补助待遇。
（三）区医疗保险中心根据审批结果与申报人的自选定点零售药店具体情况，于每次审批的10个工作日内将审批意见下发本人或代理单位。
（四）因病情变化或其它原因需要调整治疗方案，参保人员凭定点医院专家新的治疗意见，到区医疗保险中心医疗管理股办理确认手续后，定点配送药店按照新的治疗方案配药、结算。
四、特殊病种门诊医疗配药与结算程序
（一）申报人持区医疗保险中心发出的特殊病种门诊医疗审批通知书，自选一家定点零售药店办理特殊病种的门诊医疗登记手续。
（二）审批符合条件的特殊病种，实行按病种限额管理，具体的限额标准见《特殊病种门诊医疗审批通知书》。参保人员只能在自选定点零售药店购买治疗方案内的药品。
（三）限额标准内每月的药品费用，在职职工自费30%，退休人员自费25%，公务员按规定享受相应的医疗补助，可报销部分由统筹基金支付，参保人员只需交纳自费部分。超标准部分或治疗方案外各项费用，由患者全额自负。
（四）为方便参保人员，在每月的限额标准内，可一次购买3个月药品。
（五）定点零售药店每次配药，均需将电脑打印的购药明细、发票等结算依据由参保人签名认可，并建立明细台帐，备区医疗保险中心结算审核。无电脑打印或手写的购药凭据的费用不予结算。
（六）因各种原因在医疗机构的检查费、外购的特需药品费，参保人员将电脑打印的购药明细、检查报告单、发票和审批通知交给自选的定点零售药店，由定点配送药店录入特殊病种门诊医疗结算系统，计入年度特殊病种限额标准，可报销部分由定点配送药店先期垫付参保人员，定点配送药店于次月凭购药明细、检查报告单、发票原件、结算单等规定资料与区医疗保险中心医疗管理股结算。
（七）经批准的非郴州市城区和异地安置人员的特殊病种的门诊医疗，参保人员将电脑打印的购药明细、发票、结算单、审批通知书、医疗保险IC卡交单位医保专管员，由专管员在指定的时间带相关资料到区医疗保险中心报帐。
五、特殊病种门诊医疗的中止与续办程序
（一）参保人员住院时不能同时享受特殊病种门诊医疗。参保人员住院前需通知住院医院医保科，由医保科的工作人员到区医疗保险中心申请办理中止手续。
（二）参保人员在出院结算15日内，持出院诊断书、医疗保险IC卡、原《特殊病种门诊医疗审批通知书》到区医疗保险中心申请继续办理特殊病种门诊医疗的手续，区医疗保险中心根据情况及时办理续批手续后，参保人方可继续享受特殊病种门诊医疗待遇。
六、切实加强医疗监管
区医疗保险中心将采取定期或不定期检查相结合的方法，对定点配送零售药店进行明察暗访，还将通过召开座谈会或受理举报等形式，了解掌握定点配送零售药店的配送服务与执行政策规定等情况。对发现的各种违反政策或规定的情况，一经查实，将按照协议严肃处理，直到取消定点资格。
二00九年三月二十九日
主题词：医疗保险 特殊病种 定点配送 管理 通知
抄报：市劳动和社会保障局，市医疗保险处
2009年3月29日印发
（共印100份）
