案例一

（一）事故经过

      某年5月3日某厂石蜡车间成型工段出现下列情况：冷冻机岗位操作员接班后，按惯例检查，发现贮氨罐液面显示正常，又重新调整了节流阀的开度，以保证平稳供氨。由于白班有一台空冷器因检修停运，造成冷冻系统、高压系统压力上升。16:35 3号冷冻机压力达1. 275MPa。约16:50班长到冷冻岗位检查，发现冷冻机出现温度超高，即令冷冻机操作员开启软化水泵进行喷淋冷却降压。水泵启动后不上量，停泵处理后再启动时，泵却不转了。约17:40 3号冷冻机抽液氨声音异常，2人紧急处理，关小冷冻机出口阀，冷冻机暂挂空缸运转，向机内吹高压氨气(1.373MPa)。然后，关闭贮氨罐节流阀，发现贮氨罐无液面，操作员又将高压气阀开1/2扣，挂上两缸。约17:55 2号冷冻机亦抽液氨，2人又采取前述方法处理。为了维持正常运行，冷冻机没有关闭，致使低压系统压力达0．412MPa,正常为0．245MPa, 2号冷冻机挂6个缸，3号冷冻机挂4个缸运转。在这种情况下，还在吹高压气处理抽液氨。21：10终因低压系统压力上升启跳安全阀，泄漏液氨约250kg,氨气弥漫，造成28人受到不同程度的毒害，其中9人住院治疗。

（二）分析

①冷冻岗位操作员缺乏经验，忙于开水泵，而忘掉按时检查，没有控制住氨罐和液氨分离器液面，使冷冻机带液，打乱正常操作，这是事故发生的诱因。

②处理不当，引起液氮分配罐超压。当事者怕影响生产和劳动竞赛，而没有采取停成型或关冷室风机降蒸发器压力办法，导致高压气窜入低压系统，这是事故发生的直接原因。

总之，设备缺陷，工艺纪律执行不严，岗位工人技术素质差，异常情况下应变能力低，不能正确处理，导致本次事故的发生。

（三）防范措施

①设备缺陷，应通过检修及时予以纠正或弥补。

②要通过安全教育活动（包括事故预想等），懂得严格执行工艺纪律的重要性，提高应知、应会和处理事故的能力。

③要定期考核，不合格者不得上岗，多次不合格者要与奖金、晋级和晋升工资挂钩。

案例二

（一）事故经过

      某年6月13日某厂熔蜡车间停工检修，要把装置内的液氨经专用线退到槽车内存放。12;30送液氨时，发现连接专用线与槽车的21m长的钢丝高压胶带接头处漏氨。12：40生产班长和另一名操作工将胶带两端阀门关死，打开中间的导淋，排放胶带内的液氨，准备重新固定胶带卡子。13:00左右，他们认为胶带内的液氨已排完，开始修理胶带的管卡子。当换完三个螺丝（螺帽未拧紧），剩最后一个时，胶带内残存的液氨喷出，使在现场作业的4人轻度急性氨中毒。

（二）分析

①排放导淋开度不够，使胶带内液氨排放不彻底；拆管卡子前又未彻底检查，误认为胶带内液氨已排净，匆忙拆卸，造成残氨喷出。

②专用线与胶带接头处长时间没有检查和更换，是造成漏氨的原因。总之，设备故障，加上盲目拆卸，导致了本次事故的发生。

（三）防范措施

①检修有中毒危险的容器、管线，务必要认真检查，不能大意。应该制定相应操作顺序或规范。

②从事有中毒危险的操作，必须佩戴防毒面具或口罩。

案例

（一）事故经过

      某年7月12日某厂酮苯脱蜡车间3号氨冷冻机开车时，由于液氨进人缸，使二段缸打碎。爆裂碎片击伤在场协助开车的电工臀部，当即摔倒在地，大量氨逸出，使其中毒死亡。

（二）分析

①氨压机利用了部分旧设备的工艺管线，走向不合理，如二段出口进高压油分离器的管线进口位置过低，使液氨易进人缸体。这时，如果操作员有一定的判断和应变能力，可以停止或减少液氨进入缸体，不使缸体爆裂。

②爆裂缸体的碎片击伤了在场协助开车者的臀部，如果及时将患者救离中毒现场，死亡事故便不会发生。

遗憾的是，上述两个因素凑到了一起，导致了悲惨事故的发生。

（三）防范措施

①把住设计审查关，包括以旧代新等，必须严格审查，确保安全。

②提高操作人员的技术素质，特别是当出现事故苗头时，应有一定的判断和应变能力。

③要普及自救互救知识，力求每个工人掌握应知、应会。